汶上縣人民政府通知公告濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表 - 汶上信息港

濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)
詳細(xì)地址
機(jī)構(gòu)代碼				法人代表
所有制形式				機(jī)構(gòu)類(lèi)別
醫(yī)院等級(jí)				郵政編碼
醫(yī)療機(jī)構(gòu)周?chē)t(yī)保定點(diǎn)情況
基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)
聯(lián)系人				聯(lián)系電話
執(zhí)業(yè)許可證號(hào)				批準(zhǔn)時(shí)間
上年度業(yè)務(wù) 收入				使用面積
衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成		總?cè)藬?shù)	高級(jí)職務(wù)		中級(jí)職稱(chēng)	初級(jí)職稱(chēng)	參加社會(huì)保險(xiǎn)情況
	醫(yī)生
	護(hù)士
	醫(yī)護(hù)人員
	其他人員
	合計(jì)

科室設(shè)置及病床數(shù)	科室	床位數(shù)	科室		床位數(shù)	科室	床位數(shù)






申請(qǐng)內(nèi)容	（申請(qǐng)單位印章）法人代表簽字：年月日
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：（印章）年月日				人力資源社會(huì)保障部門(mén)審查意見(jiàn)：（印章）年月日

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